АСИТ – решение в лечении аллергии

30 Октябрь 2017 г.,

Аллергические заболевания, в зависимости от каждого конкретного пациента, могут значительно отличаться условиями возникновения, клиническими проявлениями, влиянием различных внешних факторов (особенно триггерных), наличием сопутствующих заболеваний и психосоматических реакций. Поэтому в лечении аллергии особенно актуален принцип «лечим не болезнь, а больного». В то же время основные принципы и методы лечения одинаковы для всех больных аллергическими заболеваниями. Фундаментальная основа лечения аллергии  – это элиминационные мероприятия, т. е. устранение или минимизация контакта с причинно-значимым аллергеном.

Иногда этого бывает достаточно.

Например, в случае эпидермальной моносенсибилизации достаточно убрать животное из дома, и через некоторое время все симптомы болезни исчезнут. Однако гораздо чаще встречается ситуация, когда контакт с аллергеном неизбежен. Это может быть при бытовой сенсибилизации (аллергия к клещам и другим компонентам бытовой пыли), аллергии к пыльце растений, микогенной сенсибилизации (аллергии к микромицетам – плесневым и дрожжевым грибам). В таких случаях в стандартной терапевтической или педиатрической практике используются различные противоаллергические средства с симптоматическим или патогенетическим эффектом. Но единственным стратегическим (т. е. способ- ным изменять течение и развитие болезни) этиопатогенетическим методом лечения аллергических заболеваний является аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ).

Метод АСИТ заключается в введении пациенту лечебных аллергенов в возрастающей дозировке до достижения того уровня, при котором отмечается отсутствие или уменьшение выраженности проявлений болезни при последующем контакте с причинно-значимым аллергеном. Только АСИТ оказывает влияние на естественное течение респираторных аллергических заболеваний, формируя аллерген-специфическую толерантность, что приводит к достижению стойкой ремиссии либо как минимум останавливает прогрессирование болезни. Ремиссия в случае полноценно проведенной АСИТ достигает в среднем 7–8 лет.

Эффективность АСИТ у больных аллергическим ринитом и бронхиальной астмой сегодня подтверждена множеством контролируемых исследований и составляет в среднем 80%. В результате проведения АСИТ уменьшается или полностью ликвидируется потребность в использовании фармакологических препаратов. АСИТ предотвращает расширение спектра причинно-значимых аллергенов, а также является единственным методом, уменьшающим вероятность формирования бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом.

АСИТ действует на обе фазы (раннюю и позднюю) аллергического ответа. В результате лечения происходит подавление миграции эффекторных клеток в зону аллергического воспаления, образование регулирующих Т-лимфоцитов, способствующих индукции иммунологической толерантности  – подавлению иммунного ответа в отношении виновных аллергенов. Происходит также снижение продукции специфических IgE при увеличении синтеза «блокирующих» IgG4 антител.

Проведение АСИТ приводит не только к торможению аллерген-специфиче- ской реакции, но и к угнетению тканевой гиперреактивности к медиатору аллергии гистамину. Для проведения специфической иммунотерапии в России используются водно-солевые экстракты аллергенов, аллергоиды, депонированные лечебные аллергены, аллергены для сублингвального применения. Введение аллергена может осуществляться разными методами. Многие годы основной и хорошо зарекомендовавшей себя методикой АСИТ было парентеральное введение аллергена.

В «Федеральных клинических рекомендациях по проведению аллерген-специфической иммунотерапии» указано, что «АСИТ должна выполняться только обученными специалистами (врачами аллергологами), имеющими опыт проведения этого лечения.

Инъекционный метод АСИТ проводится в условиях аллергологического кабинета или стационара. Именно в специализирован- ном аллергологическом подразделении предусмотрено наличие необходимых средств не только для проведения АСИТ, но и для купирования побочных реакций, если они возникают.

Обязанностью врача широкого профиля является направление пациента с установленным диагнозом аллергического заболевания или с подозрением на такой диагноз к врачу-аллергологу для решения, в частности, вопроса о проведении АСИТ». Парентеральная методика лечения требует обязательного тщательного осмотра пациента перед каждой инъекцией, наблюдения за пациентом в течение определенного времени после инъекции, с последующим контрольным осмотром. Все это связано с тем, что пациенту парентерально вводится его источник болезни.

Поэтому при правильном проведении парентеральной иммунотерапии  – это эффективный и безопасный метод, и результат мы получим без значимых реакций и каких-либо осложнений. Но при неграмотном ведении больного или при нарушении методики мы можем получить серьезные осложнения.

Возможно также и неинъекционное введение лечебных аллергенов:

■ пероральное (проглатывание специально приготов- ленного аллергена в форме таблеток, капсул или капель),

■ интраназальное (аллерген в виде порошка или жид- кости с помощью специального устройства или пипетки вводится в полость носа),

■ эндобронхиальное (жидкость или порошок вводятся в бронхи с помощью специального ингалятора),

■ сублингвальное (аллерген в виде раствора или таблетки несколько минут удерживается под языком, а затем вы- плевывается или проглатывается).

С появлением лечебных аллергенов для сублингвальной иммунотерапии (СЛИТ) эта методика стала использоваться наиболее часто, особенно в педиатрической практике. АСИТ используется для лечения IgE-опосредованных (обусловленных продукцией аллергических антител клас- са Е) заболеваний.

Основные показания:

■ персистирующий и интермиттирующий аллергический ринит (риноконъюнктивит),

■ контролируемая атопическая бронхиальная астма,

■ поллиноз (в т. ч. с сочетанием аллергического рин конъюнктивита и бронхиальной астмы),

■ инсектная аллергия (в т. ч. с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых).

АСИТ является одинаково эффективной у пациентов с несколькими выявленными причинно-значимыми аллер- генами и у моносенсибилизированных пациентов, если аллерген для лечения выбран правильно .

Противопоказания для проведения АСИТ могут быть абсолютные (детский возраст до 2 лет, беременность  – противопоказано начинать АСИТ, неконтролируемая БА, аутоиммунные заболевания в активной форме, СПИД, злокачественные новообразования) и относительные (детский возраст 2–5 лет, частично-контролируемая БА, аутоиммунные заболевания в ремиссии, терапия бета- блокаторами, сердечно-сосудистые заболевания, ВИЧ- инфекция).

Однако окончательное решение о проведении АСИТ принимается индивидуально для каждого пациента с учетом всех факторов Вакцинация является временным противопоказанием для проведения АСИТ.

Плановая вакцинация проводится за 1 месяц до начала АСИТ или переносится на период после окончания. Необходимость проведения вакцинации во время АСИТ определяет лечащий врач при соблюдении следующих условий. Вакцинация не проводится на 1-м этапе (набор дозы).

На 2-м этапе (поддерживающей терапии) нельзя проводить инъекцию АСИТ и профилактическую вакцинацию в один день, вакцинация проводится не ранее чем через 7–10 дней после инъекции аллергена, а следующая инъекция аллергена вводится не ранее чем через 3 недели после вакцинации (при отсутствии побочных реакций на введение вакцины).

При СЛИТ на этапе поддерживающей терапии для проведения вакцинации требуется временное прерывание в приеме аллергенного препарата: за 3 дня до предполагаемой вакцинации, в день вакцинации и в течение 10–14 дней после вакцинации.

В ходе проведения АСИТ в ответ на введение аллергена могут возникнуть побочные эффекты в виде местных или системных реакций. В случае проведения инъекционных методов АСИТ местные реакции отмечаются у большинства больных и выражаются в виде покраснения, зуда, отека в месте инъекции аллергена. Как правило, местные реакции проходят самостоятельно в течение суток, однако в некоторых случаях могут сохраняться до трех суток.

При СЛИТ местные реакции развиваются реже, как правило, проходят самостоятельно в течение 15 мин после приема аллергена, выражаются зудом, жжением в полости рта, отеком слизистой ротовой полости, языка.

Системные реакции – это реакции, возникающие вне области введения аллергена: заложенность носа, чиханье, зуд в носу, зуд век, покраснение глаз, слезотечение, першение в горле, сухой кашель. Реже бывает затрудненное дыхание, появление кожного зуда и высыпаний по всему телу. Системные реакции, как правило, возникают при нарушении правил проведения АСИТ при парентеральном введении аллергена. Тяжелые реакции, включая анафилактический шок, возможны при лечении аллергеном из яда пчел и ос (при наличии у пациента аллергии на яд этих насекомых).

Для бытовых и пыльцевых аллергенов такие реакции нехарактерны (менее 0,001% случаев). При проведении СЛИТ системные реакции очень редкие, а угрожающие жизни состояния отсутствуют.

В России при сублингвальной АСИТ случаев анафилактического шока не зарегистрировано.

Общепризнанным является факт, что наибольший эффект АСИТ достигается при наиболее раннем от дебюта болезни начале лечения. И целесообразность АСИТ у детей отлично доказана в педиатрической практике. Правильно проведенная АСИТ изменяет естественное течение аллергического заболевания и предотвращает формирование бронхиальной астмы. Как уже было сказа- но выше, СЛИТ при лечении детей в последние годы становится наиболее часто используемой методикой. Прежде всего, это связано с высоким профилем безопасности такого лечения  – низкой реактогенностью СЛИТ, малой вероятностью системных реакций.

Важным фактором является и бóльшая комплаентность пациентов: нет необходимости частых визитов к врачу, нет сопротивления лечению (дети младшего возраста неспособны осознать необходимость инъекций, для них это стресс, сопровождающийся плачем и активным противодействием). И все эти преимущества СЛИТ наблюдаются при сопоставимом с подкожной АСИТ уровне эффективности.

В то же время СЛИТ имеет дополнительные противопоказания:

■ персистирующие повреждения слизистой оболочки ротовой полости: язвы, эрозии;

■ персистирующие заболевания пародонта;

■ открытая рана в полости рта;

■ недавняя экстракция зуба, другие хирургические манипуляции в полости рта;

■ гингивит, сопровождающийся кровоточивостью десен;

■ тяжелые воспалительные заболевания слизистой оболочки ротовой полости (красный плоский лишай, микозы и др.).

Наибольшая эффективность СЛИТ достигается при лечении респираторной аллергии. Поллиноз (аллергия на пыльцу растений) – одно из самых частых аллергических заболеваний. Наиболее частые проявления поллиноза – это аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, бронхиальная астма. Возможны и другие проявления сенсибилизации к пыльце растений: гастроэнтерологические (пищевая аллергия), кожные, пыльцевая интоксикация и др. Различные группы растений пылят в разные периоды.

Дикорастущие злаковые травы составляют основу обыкновенного газона (т. е. растут как в городских условиях, так и за городом), а время их пыления в средней полосе России – это июнь-июль (возможно с конца мая).

При аллергии на пыльцу злаковых трав симптомы болезни появятся с наступлением лета. Это время наступления школьных каникул, а для взрослых – еще и дачно- го сезона. Соответственно, для пациента, а для ребенка особенно, лето вместо радости приносит прямо противоположные эмоции.

На практике, уехать на весь период пыления злаков в другую климатическую зону (на север, на побережье моря, в горы) невозможно. И обычно используется фармакотерапия противоаллергическими средствами, чаще всего антигистаминными препаратами, а в тяжелых случаях применяют самые мощные лекарства – топические кортикостероиды.

Метаанализ СЛИТ и фармакотерапии при лечении злакового поллиноза пока- зал преимущество иммунотерапии. Показана эффективность комбинированной СЛИТ при поллинозе с сенсибилизацией к пыльце злаков, в состав которой входит экс- тракт аллергенов из смеси пыльцы злаковых трав – ежи сборной, колоска душистого обыкновенного, плевела многолетнего (райграса), мятлика лугового, тимофеевки луговой в равных пропорциях.

Широкий спектр представ- ленных эпитопов позволяет максимально смоделировать природную экспозицию луговых трав. Выяснилось, что использование комбинированной СЛИТ более эффективно влияет на проявления болезни, чем применение препаратов с доказанной эффективностью при данном заболевании – антигистаминных препаратов 2-го поколения и монтелукаста.

Эффективность СЛИТ была на уровне или превосходила действие интраназальных глюкокортико- стероидов. Кроме того, СЛИТ как комбинация различных аллергенных эпитопов также более эффективна, чем сублингвальная иммунотерапия моноаллергеном (препа- ратом из пыльцы тимофеевки).

СЛИТ целесообразно начинать за 3–4 месяца до начала пыления злаков, т. е. с середины февраля или начала марта до окончания сезона их пыления. При планировании сроков проведения иммунотерапии необходимо учитывать вероятность перерыва в лечении из-за привходящих обстоятельств (например, возникшей необходимости лечения зубов, ОРВИ, пищевой токсикоинфекции, поездки в другую климатическую зону и др.). Лечение включает в себя 2 этапа: короткую фазу «набора дозы» (таблетки для подъязычного применения с индексом реактивности 100) и длительную «поддерживающую» терапию (таблетки с индексом реактивности 300). Такая предсезонно-сезонная терапия проводится в течение 3–5 лет.

Для детей эффективность и безопасность комбинированной СЛИТ была продемонстрирована в двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании детей 5–17 лет, страдающих сезонным аллергическим ринитом, а также с бронхиальной астмой, неконтролируемой β2-агонистами.

В другом исследовании получены достоверные данные о долгосрочном эффекте СЛИТ: в течение 2-летнего срока наблюдения после про- ведения СЛИТ отмечено уменьшение выраженности симптомов и потребности в лекарственных препаратах [11]. Аналогичные результаты получены у взрослых.

Таким образом, потребность в АСИТ значительная. Наиболее адекватной тактикой лечения аллергических заболеваний должно быть сочетание элиминационных мероприятий, АСИТ и при необходимости фармакотерапии.

АСИТ должна быть не только основным методом лечения аллергического ринита, риноконъюнктивита, поллиноза, но и способом вторичной профилактики респираторных аллергических заболеваний. Но, несмотря на многочисленные клинические испытания и мета- анализы, подтверждающие эффективность АСИТ, она остается недооцененной и, по оценкам, используется менее чем у 10% пациентов с аллергическим ринитом или астмой во всем мире.

В то же время в последние годы во многом за счет прогресса СЛИТ отмечается положительная динамика в использовании данного метода лечения.

Журнал «Медицинский совет»

С.В. ЦАРЕВ, д.м.н., Институт иммунологии ФМБА России, Москва

Яндекс.Метрика