В последние годы во всем мире отмечается устойчивый рост распространенности аллергических заболеваний у детей. По литературным данным, различными формами аллергопатологии страдает более 25% детей.

Одним из наиболее частых симптомов аллергии является аллергический ринит, обусловленный пыльцевой сенсибилизацией (поллиноз). В основе его клинических проявлений лежит аллергическое воспаление, возникающее в ответ на воздействие пыльцевых аллергенов. Заболевание широко распространено в большинстве стран мира, а в России им страдает до 10–25% населения. Клинические проявления поллиноза обусловлены воспалительными изменениями слизистой оболочки, прежде всего дыхательных путей и конъюнктивы глаз. Наиболее часто поллиноз проявляется аллергическим ринитом (95–98%) и конъюнктивитом (91–95%). Выявление и изучение когнитивных нарушений при различных аллергических болезнях у детей — одно из перспективных направлений современной науки .

Несмотря на это, имеются лишь единичные исследования, описывающие состояние когнитивной деятельности при данной патологии у детей. В ранее проведенном исследовании обнаружено, что при бронхиальной астме и дермореспираторном синдроме среднетяжелого и тяжелого течения в периоде ремиссии у детей школьного возраста когнитивные функции не нарушаются.

Однако, при других аллергических болезнях был выявлен дефицит когнитивной деятельности. Например, проведенное в нашем Центре исследование продемонстрировало, что 95,3% подростков, длительно страдающих персистирующим аллергическим ринитом с круглогодичными проявлениями (среднетяжелого и тяжелого течения), имеют нарушения познавательных функций, а адекватная терапия интраназальными стероидами приводит к достоверному улучшению показателей когнитивных функций.

Не боясь ошибиться, можно предположить, что поллиноз также влияет на когнитивную деятельность мозга, так как персистирующий аллергический ринит и ринит в рамках поллиноза имеют схожие звенья патогенеза. Нарушение когнитивной деятельности при аллергическом рините может влиять на успеваемость в школе и приводить к социальной дезадаптации.

В дополнение к устранению причинно-значимого аллергена и образованию пациента и его семьи, существует три основных направления фармакотерапии поллиноза: терапия обострения, проведение противорецидивного лечения с помощью лекарственных средств быстрого действия и аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ).

Необходимо отметить, что АСИТ — единственный метод патогенетического лечения аллергических болезней, воздействующий на все патогенетические звенья аллергического воспаления, изменяющий сам характер реагирования организма на аллерген. Под воздействием АСИТ происходит изменение соотношения Т клеток в сторону активации Т хелперов 1-го типа и угнетения Т хелперов 2-го типа, подавление продукции интерлейкина (IL) 4, увеличение продукции IL 12 и интер- ферона , увеличение концентрации противовоспалитель- ного цитокина IL 10 и в конечном итоге снижение синтеза иммуноглобулина (Ig) E. АСИТ назначается детям с IgE-обусловленными аллергическими болезнями в периоде их ремиссии, при выявлении причинно-значимого аллергена и высокой степени сенсибилизации с постепенным увеличением дозы вводимого качественного аллергенного препарата. Аллергенспецифическая иммунотерапия индуцирует клиническую и иммунологическую толерантность, продолжительную эффективность, может предотвращать прогрессирование аллергических болезней, а также ока- зывать влияние на качество жизни пациента.

Важным преимуществом АСИТ является профилактический эффект: своевременно начатое и последовательно про- водимое лечение предупреждает формирование бронхиальной астмы у больных аллергическим ринитом. Благоприятное влияние АСИТ на течение аллергиче- ских заболеваний у детей обусловливается изменениями в иммунной системе. При проведении АСИТ определен- ные изменения претерпевает и продукция общего и спе- цифических IgE. Стоит отметить, что при продолжительном (в течение нескольких лет) лечении у детей наблюдается сужение спектра и снижение порога чувствительности к аллергенам, к которым ранее выявлялась повышенная сенсибилизация. Значимость проблемы объясняется не только широкой распространенностью поллиноза, но и прогрессирующим ростом заболеваемости. Создание новых препаратов, использование современных высокоочищенных аллергенов для проведения АСИТ расширяют возможности эффективного лечения и профилактики аллергических заболеваний, в том числе и поллиноза.

Таким образом, аллергенспецифическая иммунотерапия — единственный пример противоаллергического лечения, наделенного длительным профилактическим эффектом после завершения курса. Ни одно фармакологическое лекарственное средство не обладает таким комплексным и продолжительным действием. Учитывая, что у детей с поллинозом нарушена когнитивная деятельность, авторский коллектив поставил перед собой вопрос: способна ли АСИТ каким-либо образом воздействовать на измененные когнитивные функции ?

Цель исследования — изучение влияния аллергенспецифической иммунотерапии на когнитивные функции у детей с поллинозом и зависимости динамики когнитивных функций от повторных курсов АСИТ. Для этого были определены количественные пара- метры когнитивной деятельности у детей с различной сопутствующей аллергической патологией и на разных этапах проведения АСИТ в периоде ремиссии поллиноза.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В исследовании участвовало 338 детей в возрасте от 8 до 17 лет: 241 психосоматически здоровый ребенок (группа сравнения, I); 97 детей с поллинозом, разделенные на 2 группы — получавших ранее АСИТ (группа III) и не получавших ранее АСИТ (группа II). Каждая группа детей с поллинозом была обследована дважды: до и после проведения курса аллергенспецифической иммунотерапии (рис. 1). Дизайн исследования Критерии включения в данное исследование были следующие: • для группы I — возраст от 8 до 17 лет, удовлетворительное и выше удовлетворительного усвоение учебной программы средней школы по данным педагогических характеристик, отсутствие хронических соматических болезней;

• для группы II — возраст от 8 до 17 лет, наличие поллиноза в периоде ремиссии, отсутствие прове- денных курсов АСИТ до момента включения в исследование;

• для группы III — возраст от 8 до 17 лет, наличие поллиноза в периоде ремиссии, наличие проведенных ранее курсов АСИТ к моменту включения в исследование. Критерии исключения для всех групп были оди- наковыми — отсутствие мотивации к выполнению заданий во время исследования когнитивной деятельности. Средний возраст участников составил 11 лет; девочек было 38 (39,2%), мальчиков 59 (60,8%).

В группах II и III поллиноз проявлялся в форме аллергического рини- та, реже к нему присоединялся конъюнктивит (36%). К III группе были отнесены пациенты, ранее получавшие АСИТ (один или два курса). В нашем исследовании для количественной оцен- ки когнитивной деятельности детей использовали компьютерный психофизиологический комплекс «Психомат» (КПФК-99 Психомат, ООО «Медпроект-Вита», Москва;

Обследование с помощью КПФК-99 «Психомат» состоит из следующих этапов:

1) компьютеризированное предъявление заданий с подачей визуальных и слуховых сигналов различной модальности через экран монитора  и специальный пульт;

2) ответы обследуемого с помощью нажатия щупом на сенсорные кнопки пульта;

3) регистрация компьютерной программой ответов обследуемого;

4) компьютеризированный подсчет и обработка результатов. Эти процедуры обеспечивают стандартизацию и объективизацию обследования с максимальным ограничением влияния человеческого фактора в лице исследователя на результаты обследования.

В комплексе представлено большое количество методик исследований различных когнитивных функций. В данном исследовании по изучению когнитивной деятельности был выбран набор наиболее оптимальных методик из 6 заданий.

1. Простая сенсомоторная реакция: предельно быстрый двигательный ответ на простой световой сигнал.

2. Проба на статическую координацию: обследуемый должен удерживать металлический наконечник в подсвеченном тестовом отверстии, не касаясь его стенок и дна.

3. Проба на динамическую координацию: обследуемый должен провести металлический наконечник через узкий канал в виде ломаной прямой, не касаясь его стенок и дна.

4. Корректурная проба с кольцами Ландольта предназначена для исследования внимания и зрительного восприятия пространства.

5. «Мнемотест» предназначен для оценки зрительно- образной и зрительно-пространственной памяти.

6. «Бинатест» в режиме управляемого выбора: обследуемый старается угадать последовательность нажатия левой и правой кнопки пульта, которую ему предлагает программа; оценивается способность элементарного анализа.

Статистический анализ

Статистическая обработка результатов проводилась программой Biostatistics. Достоверность различий между значениями в подгруппах II-до и II-после, III-до и III-после рассчитана методом парного критерия Стьюдента, при анализе различных вариантов сопутствующей аллергической патологии пользовались критерием Манна– Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

На первом этапе исследования нами были полу- чены параметры когнитивной деятельности (КД) психически и физически здоровых школьников (группа I; табл. 1, 2). Гендерный анализ не выявил достоверных различий КД между мальчиками и девочками. В дальнейшем показатели КД мальчиков и девочек были объединены и использованы как контрольные нормативы.

На втором этапе была изучена группа детей с поллинозом, которой проводилось общее аллергологическое обследование и исследование когнитивной деятельности (это дети из групп II и III до начала курса лечения); полученные показатели сравнили с контрольными нормати- вами. Когнитивная деятельность оценивалась показателями ниже нормативов группы контроля на 3 сигмы и как минимум по 2 из 6 предъявленных заданий (доверительный интервал).

Выявлено, что почти у 2/3 детей с поллинозом в периоде ремиссии, ранее не получавших АСИТ, когнитивная деятельность снижена (рис. 3). В отличие от II группы у детей с поллинозом, получавших ранее АСИТ, снижение параметров КД отмечалось в 3 раза реже (18,6% по срав- нению с 61,1%, р < 0,05). Третий этап заключался в исследовании когнитивной деятельности у детей с поллинозами после однократного курса лечения АСИТ и сравнении полученных показателей с показателями до лечения. Исследование показало, что после проведения одно- кратного курса АСИТ достоверно снижалось число детей с нарушением когнитивной деятельности. Выявлено, что проведение курса АСИТ улучшает параметры когнитивной деятельности пациентов как в группе впервые полу- чавших АСИТ (II группа), так и в группе получавших АСИТ ранее (III группа).

Нами было проанализировано влияние АСИТ на когнитивную деятельность детей с поллинозом также и другим способом: путем расчета процентного отношения среднего суммарного (по 6 тестам) показателя КД больных с поллинозом к среднему суммарному (по 6 тестам) показателю КД детей из группы нормы.

Статистическая обработка показала, что курс лечения АСИТ достоверно улучшает параметры когнитивной деятельности в среднем на 10% (с 73,1 до 83,3%) у детей, ранее не получавших АСИТ (группа II), и на 12,4% у детей, уже получавших ранее АСИТ (группа III). Как представлено выше, параметры КД тех детей, которые получали ранее АСИТ и получили очередной курс лечения (группа III-после), то есть получили большее количество курсов, максимально приближены к нормативным, но все же ниже их (разница между этой группой и группой нормы достоверна). В представленном исследовании мы также проана- лизировали связь между когнитивной деятельностью и наличием сопутствующих поллинозу аллергических заболеваний — бронхиальной астмы, персистирующего аллергического ринита.

При поллинозе в период ремиссии без сопутствующей аллергической патологии снижение когнитивной деятельности отмечается у половины (51%) детей. Сопутствующая персистирующая бронхиальная астма в период ремиссии не изменяет число детей со сниженной КД.

Данный факт может быть еще одним подтверждением отсутствия прямого влияния бронхиальной астмы на КД ребенка. При поллинозе с круглогодичными проявлениями аллергического ринита у детей с поллинозом, КД достоверно снижается, число детей с дефицитом КД возрастает на 26%, что подтверждает данные о негативном влиянии персистирующего аллергического ринита на когнитивные функции детей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование выявило нарушения когнитивной деятельности при поллинозе в период ремиссии. Сопутствующая аллергическая патология в виде бронхиальной астмы в период ремиссии не оказывает выраженного воздействия на нарушение когнитивных функций, а присоединение круглогодичных проявлений персистирующего аллергического ринита в значительной степени ухудшает когнитивную деятельность детей. Важный для клиницистов вывод заключается в том, что специфическая патогенетическая терапия — АСИТ — улучшает параметры когнитивной деятельности маленьких пациентов, и параметры когнитивной деятельности тем выше, чем больше курсов АСИТ получил ребенок. Таким образом, расширяются наши представления о клинических эффектах АСИТ: можно говорить о дополнительном когнитивовосстанавливающем эффекте.

Эти данные еще более акцентируют важность и значимость АСИТ, наращивая дополнительный аргумент к приме- нению этого метода лечения у детей, страдающих поллинозом.

Журнал «Педиатрическая фармакология»

О.И. Мурадова1, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, 3, Г.А. Каркашадзе1, О.И. Маслова1, Р. М. Торшхоева1, А.Ю.Томилова1, 2, А.А. Алексеева1, 2, Т.В. Турти1, Е.А. Вишнёва1, Т.А. Константиниди1 1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация 2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Российская Федерация 3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Контактная информация: Мурадова Ольга Исламовна, кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения когнитивной педиатрии НИИ ПП и ВЛ ФГБУ «НЦЗД» Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, тел.: (495) 967-14-20, e-mail: kusia0@yandex.ru, muradova@nczd.ru